健康保険給付金の支給申請書は平成26年7月から新しい用紙に変更されました。
記入しなければならない項目の内容はほとんど変わりませんが、レイアウトが変更になりましたので慣れている方の中には違和感を持つ方もいらっしゃるかもしれません。

このページでは傷病手当金支給申請書の記入方法について、一つずつ確認していきます。


[s_ad]

スポンサーリンク







被保険者の記号・番号から住所まで

被保険者(申請者)情報

被保険者の記号・番号

被保険者の記号・番号は健康保険証を確認すると書かれています。

健康保険証
《参考》全国健康保険協会HPより

誤って下の四角枠に囲まれた「保険者番号」を書いてしまう方もいますが、上の「記号」「番号」を書きますので注意してください。
記入する際には左詰めで記入します。

生年月日

被保険者の生年月日を記入します。

氏名・印

氏名を記入し、印鑑を押印します。
押印は被保険者(申請者)がご自分で氏名を記入した場合については省略が可能です。
氏名にはフリガナも書きましょう。

住所

被保険者(申請者)の住所を記入します。
傷病手当金の支給が決まりましたら、この住所宛に決定通知書が届くことになります。

振込先指定口座・受取代理人の欄

振込先指定口座・受取代理人の欄

振込先指定口座には、傷病手当金を振込んでほしい口座を記入します。
基本的には被保険者の口座を記入することになりますが、もし被保険者以外の誰かの口座に振り込んでほしい場合には「受取代理人の欄」に記入・押印することで代理人への振り込みも可能になります。

申請内容

傷病手当金の申請内容

1 傷病名、2 初診日

担当医師が記入した「療養担当者が意見を記入するところ」を見て記入します。

3 該当の傷病は病気(疾病)ですか、ケガ(負傷)ですか。

1か2を記入し、病気の場合には発病時の状況を記入します。
もしもケガの場合にはより詳細に記入しなければなりませんので、「負傷原因届」を提出しなければなりません。



全国健康保険協会HPより

4 療養のため休んだ期間(申請期間)

申請する期間を記入することになりますが、いくつか注意しなければならないことがあります。

1、申請期間は医師が労務不能と判断した期間の範囲内であること
医師が労務不能と判断している期間を超えて申請することはできません。(下の「労務不能と認めた期間」を参照)
医師から証明をもらう際には、傷病手当金の申請したい期間を医師に伝えてから証明をもらうようにしましょう。

被保険者が記入するところ4(医師証明)

2、提出日以前の期間の申請であること
医師から診断書が出ていて病気欠勤をしなければならないことがわかっていたとしても、傷病手当金は将来の期間の申請をすることはできません。
ですから申請したい期間を経過した分について申請期間に記入しましょう。

《参考》傷病手当金の申請の流れを確認しよう
[s_ad]

5 あなたの仕事の内容(具体的に)

傷病手当金は病気により仕事を欠勤し、治療に専念しなければならない場合に支給されます。
ですからどのような仕事をしているのかは、審査を行う上で大切な項目です。
どのような仕事内容なのかわかるように記入しましょう。

確認事項

傷病手当金の確認事項

1 上記の療養のため休んだ期間(申請期間)に報酬を受けましたか。または今後受けられますか。

傷病手当金は申請期間中に会社から給料が一部でも支給されている場合には支給額が減額されたり、金額によっては不支給になることがあります。
事業主が証明するところでも給料の支払い状況について確認項目がありますが、被保険者の記入欄でも記入しなければなりません。

2 「障害厚生年金」または「障害手当金」を受給していますか。受給している場合、どちらを受給していますか。

傷病手当金は障害厚生年金や障害手当金を受給している期間と重複した場合については支給額が減額されたり、金額によっては不支給になることがあります。
もしも障害厚生年金や障害手当金を受給していたり、請求中の場合にはこの項目に記入しましょう。

3 老齢または退職を事由とする公的年金を受給していますか。

この項目は退職後の傷病手当金の申請を行う場合に限り記入が必要です。
老齢年金をもらいながら健康保険に加入し働いている方については、記入しなくても結構です。

老齢や退職を事由とする年金と傷病手当金の支給期間が重複する場合については傷病手当金の支給金額が減額されたり、金額によっては不支給になる場合があります。
もしも退職後の傷病手当金の申請をする場合で、老齢や退職を事由とする年金を受給している場合については、この項目に記入しましょう。

4 今回の申請は労災保険から休業補償給付を受けている期間のものですか。

傷病手当金の申請を行う期間において、業務上のケガにより休業補償給付を受けている可能性があります。その受給の有無にチェックをつけ、受給している場合には受けている労働基準監督署の名称を記入します。

《参考》
労災保険を受給中の従業員が業務外の傷病でも労務不能になった場合には傷病手当金も受けられるか?

5 介護保険サービスを受けたとき

介護保険から給付を受けている場合に記入します。

傷病手当金支給申請書のダウンロード

全国健康保険協会の傷病手当金支給申請書はこちらからダウンロードできます。


全国健康保険協会HPより

[adsense]