傷病手当金の申請

【平成26年7月新様式】傷病手当金支給申請書の記入方法!(被保険者が記入するところ)

健康保険給付金の支給申請書は平成26年7月から新しい用紙に変更されました。
記入しなければならない項目の内容はほとんど変わりませんが、レイアウトが変更になりましたので慣れている方の中には違和感を持つ方もいらっしゃるかもしれません。

このページでは傷病手当金支給申請書の記入方法について、一つずつ確認していきます。


スポンサーリンク

被保険者の記号・番号から住所まで

被保険者(申請者)情報

被保険者の記号・番号

被保険者の記号・番号は健康保険証を確認すると書かれています。

健康保険証
《参考》全国健康保険協会HPより

誤って下の四角枠に囲まれた「保険者番号」を書いてしまう方もいますが、上の「記号」「番号」を書きますので注意してください。
記入する際には左詰めで記入します。

生年月日

被保険者の生年月日を記入します。

氏名・印

氏名を記入し、印鑑を押印します。
押印は被保険者(申請者)がご自分で氏名を記入した場合については省略が可能です。
氏名にはフリガナも書きましょう。

住所

被保険者(申請者)の住所を記入します。
傷病手当金の支給が決まりましたら、この住所宛に決定通知書が届くことになります。

振込先指定口座・受取代理人の欄

振込先指定口座・受取代理人の欄

振込先指定口座には、傷病手当金を振込んでほしい口座を記入します。
基本的には被保険者の口座を記入することになりますが、もし被保険者以外の誰かの口座に振り込んでほしい場合には「受取代理人の欄」に記入・押印することで代理人への振り込みも可能になります。

申請内容

傷病手当金の申請内容

1 傷病名、2 初診日

担当医師が記入した「療養担当者が意見を記入するところ」を見て記入します。

3 該当の傷病は病気(疾病)ですか、ケガ(負傷)ですか。

1か2を記入し、病気の場合には発病時の状況を記入します。
もしもケガの場合にはより詳細に記入しなければなりませんので、「負傷原因届」を提出しなければなりません。



全国健康保険協会HPより

4 療養のため休んだ期間(申請期間)

申請する期間を記入することになりますが、いくつか注意しなければならないことがあります。

1、申請期間は医師が労務不能と判断した期間の範囲内であること
医師が労務不能と判断している期間を超えて申請することはできません。(下の「労務不能と認めた期間」を参照)
医師から証明をもらう際には、傷病手当金の申請したい期間を医師に伝えてから証明をもらうようにしましょう。

被保険者が記入するところ4(医師証明)

2、提出日以前の期間の申請であること
医師から診断書が出ていて病気欠勤をしなければならないことがわかっていたとしても、傷病手当金は将来の期間の申請をすることはできません。
ですから申請したい期間を経過した分について申請期間に記入しましょう。

《参考》傷病手当金の申請の流れを確認しよう

スポンサーリンク

5 あなたの仕事の内容(具体的に)

傷病手当金は病気により仕事を欠勤し、治療に専念しなければならない場合に支給されます。
ですからどのような仕事をしているのかは、審査を行う上で大切な項目です。
どのような仕事内容なのかわかるように記入しましょう。

確認事項

傷病手当金の確認事項

1 上記の療養のため休んだ期間(申請期間)に報酬を受けましたか。または今後受けられますか。

傷病手当金は申請期間中に会社から給料が一部でも支給されている場合には支給額が減額されたり、金額によっては不支給になることがあります。
事業主が証明するところでも給料の支払い状況について確認項目がありますが、被保険者の記入欄でも記入しなければなりません。

2 「障害厚生年金」または「障害手当金」を受給していますか。受給している場合、どちらを受給していますか。

傷病手当金は障害厚生年金や障害手当金を受給している期間と重複した場合については支給額が減額されたり、金額によっては不支給になることがあります。
もしも障害厚生年金や障害手当金を受給していたり、請求中の場合にはこの項目に記入しましょう。

3 老齢または退職を事由とする公的年金を受給していますか。

この項目は退職後の傷病手当金の申請を行う場合に限り記入が必要です。
老齢年金をもらいながら健康保険に加入し働いている方については、記入しなくても結構です。

老齢や退職を事由とする年金と傷病手当金の支給期間が重複する場合については傷病手当金の支給金額が減額されたり、金額によっては不支給になる場合があります。
もしも退職後の傷病手当金の申請をする場合で、老齢や退職を事由とする年金を受給している場合については、この項目に記入しましょう。

4 今回の申請は労災保険から休業補償給付を受けている期間のものですか。

傷病手当金の申請を行う期間において、業務上のケガにより休業補償給付を受けている可能性があります。その受給の有無にチェックをつけ、受給している場合には受けている労働基準監督署の名称を記入します。

《参考》
労災保険を受給中の従業員が業務外の傷病でも労務不能になった場合には傷病手当金も受けられるか?

5 介護保険サービスを受けたとき

介護保険から給付を受けている場合に記入します。

傷病手当金支給申請書のダウンロード

全国健康保険協会の傷病手当金支給申請書はこちらからダウンロードできます。


全国健康保険協会HPより

スポンサーリンク

ピックアップ記事

  1. 【平成26年7月新様式】傷病手当金支給申請書の記入方法!(被保険者が記入するとこ…
  2. 傷病手当金の申請の流れを確認しよう
  3. 条件を満たせば退職後についても傷病手当金がもらえる
  4. 傷病手当金のもらえる期間の確認をしよう

関連記事

  1. 傷病手当金の申請

    傷病手当金支給申請書に添付する書類について

    傷病手当金支給申請書には状況に応じて書類を添付しなければならない事があ…

  2. 画像2

    傷病手当金の申請

    全国健康保険協会の傷病手当金支給申請書の新用紙について

    全国健康保険協会では平成26年7月1日から傷病手当金の申請書の用紙を一…

  3. 傷病手当金

    傷病手当金の申請

    傷病手当金支給申請書の記入方法【被保険者が記入するところ】

    傷病手当金の支給を受けるためには「傷病手当金支給申請書」を保険者に提出…

  4. 傷病手当金の申請

    傷病手当金支給申請書の記入方法【事業主が証明するところ】

    傷病手当金を受給するには病気のために労務につくことができないだけでなく…

  5. 傷病手当金の申請

    傷病手当金支給申請書の記入方法【療養担当者が意見を記入するところ】

    傷病手当金支給申請書の「療養担当者が意見を記入するところ」の欄は簡単に…

  6. 傷病手当金の申請

    傷病手当金の申請書の提出期限は?

    傷病手当金の申請には会社の証明と医師の証明が必要であることは以前にも説…

コメント

    • 大久保年朗
    • 2015年 4月 08日

    老齢退職年金(共済)受給していて、全国健康保険協会に加入して働いていますが、白内障手術のため休職しています、この間無給と成ります、傷病手当を請求することはできますか。

      • syoubyouteate
      • 2015年 4月 13日

      大久保様

      回答致します。

      在職中の傷病手当金の受給については老齢年金と調整がかかりません。
      ですから他の条件を満たせば傷病手当金を受給することは可能です。

      傷病手当金と年金の調整について

    • I.K
    • 2015年 5月 21日

    既往症で長く治療しています。病院に月に1度。この場合医師が記入者する菱洋の給付開始(初診日)とは直近ですか?何年も通ってますがその初診日ですか?
    今月は飛び飛び出勤で平日4日休み今月一杯で退職が決まりました。継続受給の為、在職中に手続きを本社総務にお願いしないと…と焦りますが今月末締めなので賃金の計算やタイムカードのコピーも結局は退職後の6月になりますよね。現在しておく準備は何がありますか?どうか返信宜しくお願いいたします。

      • syoubyouteate
      • 2015年 5月 26日

      I.K様

      回答致します。

      この場合医師が記入者する菱洋の給付開始(初診日)とは直近ですか?何年も通ってますがその初診日ですか?
      →医師が記入する初診日とは、実際にその病気で治療を開始した日になります。
      それはたとえ何年もその病気で治療を受けていたとしても変わりません。

      今月は飛び飛び出勤で平日4日休み今月一杯で退職が決まりました。
      継続受給の為、在職中に手続きを本社総務にお願いしないと…と焦りますが今月末締めなので賃金の計算やタイムカードのコピーも結局は退職後の6月になりますよね。
      現在しておく準備は何がありますか?
      →今月末で退職、給料も末締めということであれば、現時点での準備は特にはありません。
      しいて言えば
      ・会社の事務の方に退職後に傷病手当金の申請を行うことを伝えておく。
      ・傷病手当金支給申請書を準備する。
      ・会社の事務の方と傷病手当金支給申請書の証明の受け渡し方法(郵送でやりとりする、I.K様が直接会社に持ち込む、等)を打ち合わせしておく。

      これくらいかと思います。

    • 益岡 優
    • 2016年 5月 25日

    退職後、現在無保険の状態です。1枚目の被保険者証の項目は空白でも良いのでしょうか?

      • syoubyouteate
      • 2016年 5月 26日

      益岡様

      回答します。

      退職後の傷病手当金の申請の場合には、直前まで加入していた健康保険被保険者証の番号を記入します。
      空白では場合によっては、記入を求められてしまうと思います。

    • 高味 美奈子
    • 2016年 7月 01日

    5月20日で退職しました。
    休職に入った昨年11月から傷病手当申請で受給していますが今回、退職後(国保切換後)初めて続きの申請をします。
    社会保険の資格喪失後になりますが、被保険者記入欄にある
    ・記号・番号
    ・事業所の名称
    ・業務種別
    ・資格取得の年月日
    の記入はどうしたらよいのでしょうか?

    また弊社に問い訪ねたところ
    新しい国保の記号・番号を記入で
    国保のコピーを添付してくれと言われましたが。。。

    どのサイトで観ても会社が言っている事と違い、正しい情報が知りたく質問させて頂きました。

    お返事よろしくお願いいたします。

      • syoubyouteate
      • 2016年 7月 09日

      高味様

      回答します。

      ・記号・番号
      ・事業所の名称
      ・業務種別
      ・資格取得の年月日
      の項目につきましては在職中のものを記入することになります。
      在職中の申請と同様に健康保険の記号や番号を記入するのが正しい方法です。

      ただ、高味様の会社の方が国保の番号を記入してほしいと言っている以上、それに従わないのもどうかと思います。
      私見ではありますが、会社の指示通り国保の記号等を記入し、在職中の情報についても枠外の余白か別紙に記入しておいてはいかがでしょうか?
      それか国保の番号は傷病手当金支給申請書に収まらないと思いますので、枠内に在職中の健康保険の情報を記入し、枠外の余白か別紙に国保の記号や番号を記入するという方法でも良いのではないかと思います。

    • 福岡亜沙美
    • 2016年 8月 09日

    初めまして
    質問よろしくお願いいたします。

    転院の場合の傷病手当金申請書の書き方についてお伺いします。

    8月9日付けで転院をしたため、
    〜8月8日までは前担当医、
    8月9日以降は次担当医に記入をお願いするつもりなのですが、
    その場合「被保険者(申請者)記入用」の2枚目(様式番号601214)
    の、
    初診日の欄について、前担当医院の初診日を書くべきか次担当医院なのかがわかりません。
    2枚に分けて書くべきなのでしょうか。
    よろしくお願いいたします。

      • syoubyouteate
      • 2016年 8月 15日

      福岡様

      回答します。

      被保険者(申請者)記入用の初診日の記入ですが、前担当医の初診日を記入すればよろしいと思います。
      申請書4枚目の医師が記入する初診日については、それぞれその病院の初診日を書いてもらうことになりますが、被保険者が記入する申請書2枚目については最初の病院の初診日になります。

    • 三浦
    • 2017年 2月 04日

    保険証の番号、記号についてなのですが、傷病中に在籍していた会社は退職し、新たに就職した先から先日保険証を貰いました。記入するのは今のものでも大丈夫ですか?

      • syoubyouteate
      • 2017年 2月 05日

      三浦様

      回答します。

      退職後から就職するまでの期間の傷病手当金の申請をする場合には、以前に在籍していた会社で発行された保険証の記号と番号を書くことになります。

おすすめ記事

  1. 退職後の傷病手当金

    退職後の傷病手当金の支給条件である「資格喪失時に傷病手当金を受ける条件を満たして…
  2. 傷病手当金の支給額調整

    傷病手当金の支給額が調整される場合はどんな時か?【退職後の場合】
  3. Q&A

    有給休暇が残っている場合でも傷病手当金を受けられるのか
  4. 傷病手当金の申請

    【平成26年7月新様式】傷病手当金支給申請書の記入方法!(事業主が証明するところ…
  5. Q&A

    出産に関する病気の傷病手当金について
PAGE TOP