傷病手当金の支給を受けるためには「傷病手当金支給申請書」を保険者に提出する必要があります。
傷病手当金支給申請書はゆっくり落ち着いて記入すれば決して難しいものではありませんが、記入するためにはいくつかのポイントがありますので説明していきます。
なお、説明には画像を用いて説明しますが全国健康保険協会の申請用紙を例に説明しています。

※傷病手当金支給申請書は平成26年7月から新しい申請書に変わりました。
新しい申請書の記入方法はこちらをご覧ください。
《参考》
【平成26年7月新様式】傷病手当金支給申請書の記入方法!(被保険者が記入するところ)


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被保険者の記号・番号から住所まで

傷病手当金の申請方法1

回数について

回数は初めて傷病手当金の申請書を提出するときには「第1回」になります。以降申請回数を記入します。

ア、被保険者証の記号・番号

全国健康保険協会のページを確認するとわかりやすいと思います。
《参考》
健康保険証(被保険者証)の交付-全国健康保険協会

「ア、被保険者証の記号・番号」の欄には傷病手当金の申請をする方の記号と番号を記入します。被保険者証を見て氏名のすぐ上にあるのが記号と番号です。下の方に四角枠で囲われた保険者番号がありますが、これは被保険者の番号ではありませんので記入しないように注意してください。

イ、被保険者の生年月日

被保険者の生年月日を記入します。

ウ、被保険者(申請者)の氏名と印

被保険者の氏名を記入して被保険者の印鑑を押印します。
なお印鑑については被保険者が自筆で記入した場合には省略できることになっています。

エ、被保険者の資格を取得した年月日

これもアと同様に被保険者証を見て確認します。
被保険者証のちょうど真ん中に資格取得年月日が記入されているはずですので、そのまま記入します。

オ、あなたの仕事の具体的な内容

単に「事務員」等と記入するのではなく、作業内容がわかるように「経理担当事務員」などと記入します。

カ、被保険者(申請者)の住所

被保険者の住所を記入します。

「キ、傷病名」から「サ、療養のため休んだ期間(申請期間)」まで

傷病手当金の申請方法2

「キ、傷病名」「ク、初診日」

「療養担当者が意見を記入するところ」の項目で医師が証明した傷病名を記入します。

ケ、発病時の状況を詳しく

病気の場合についてはこの欄に発病時の状況を記入します。
病気ではなくケガによる申請については次のページの「負傷原因記入欄」にケガの状況について記入することになります。

傷病手当金支給申請書の記入方法(被保険者が記入するところ)

コ、第三者行為によるものですか

相手方がいる事故かどうか回答します。
交通事故や他人の犬に噛まれたり、相手方がいる場合のケガについては加害者から治療代金を受け取っている場合もあります。
そういった点について確認するために第三者行為によるケガである場合には「第三者行為による傷病届」の添付が必要になります。

サ、療養のため休んだ期間(申請期間)

今回の傷病手当金支給申請書を提出するにあたり申請する期間を記入します。
傷病手当金は既に経過している期間について申請するものになりますので、将来の期間を記入することはできません。
たとえ診断書で「今後1か月の入院治療を要する」と記入されているとしても将来分について申請することはできないのです。
詳しくはこちらを参考にしてください。

この項目でもう一点注意しなければならない点があります。
それは医師が労務不能と証明している期間の範囲内でなければならないという点です。

傷病手当金支給申請書の記入方法(被保険者が記入するところ)
この「ホ、労務不能と認めた期間」の範囲内で申請しなければなりません。
もし範囲外の期間について申請した場合については不支給(支払われない)になったり、支給可否の決定に時間がかかったりすることがあります。
間違えやすい部分なので注意が必要です。
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「シ、報酬の有無」から「ナ、介護保険法のサービスを受けたとき」

傷病手当金支給申請書の記入方法(被保険者が記入するところ)

シ、ス、報酬の有無の確認

傷病手当金は会社から給料をもらっている場合については支給額が減額されます。
その会社からの給料について申し立てる欄がシとスの欄になります。もし会社を休んでいる期間について会社から給料をもらっているのであれば期間と金額について記入します。
休んでいる期間に一切もらっていないのであれば「受けない」にチェックをします。

セ、ソ、タ、障害厚生年金の有無の確認

障害厚生年金の受給の有無についてチェックをつけます。
障害厚生年金を受給していなければ「いいえ」にチェックをし、ソの項目は記入する必要はありませんが、もし受けていたり請求中である場合にはチェックをつけてソの項目に病名を記入しなければなりません。
もし障害厚生年金と傷病手当金が同一の病気であれば傷病手当金が不支給(支給されない)になったり減額されたりします。
障害厚生年金を受給している場合にはタの項目にも記入しなければなりません。
《参考》
傷病手当金と年金の調整について

チ、ツ、老齢年金の有無の確認

この項目は退職後の傷病手当金の申請をする方が記入する項目になります。
在職中で健康保険に加入中の方が老齢年金を受給しているとしてもチェックの必要はありません。
退職後の傷病手当金を申請する場合に老齢年金を受給しているかどうかでチェックをつけ、受給しているのであれば基礎年金番号、年金コード、支給開始年月日、支給金額を記入します。
《参考》
傷病手当金の支給額が調整される場合はどんな時か【退職後の場合】

テ、ト、労災の休業補償給付の受給の有無の確認

傷病手当金の申請を行う期間において、業務上のケガにより休業補償給付を受けている可能性があります。その受給の有無にチェックをつけ、受給している場合には受けている労働基準監督署の名称を記入します。
《参考》
労災保険を受給中の従業員が業務外の傷病でも労務不能になった場合には傷病手当金も受けられるか?

ナ、介護保険法のサービスを受けたとき

介護保険の給付を受けている場合には記入します。

振込希望口座について

傷病手当金支給申請書の記入方法(被保険者が記入するところ)

振込口座には被保険者の口座を記入します。もし被保険者以外の口座に振り込みを希望する場合には、下の「受取代理人の欄」を使用し、被保険者から代理人に受取を委任する必要があります。

まとめ
このページでは傷病手当金支給申請書の中の被保険者が記入する欄について説明しました。
冒頭でも書きましたが、実際に記入してみるとそれほど記入する項目も多くないので簡単に記入できると思います。
もし傷病手当金の申請をする必要があるう場合には、参考にして記入してみてください。
※このページの画像は全国健康保険協会で作成している傷病手当支給申請書を使用しています。
また内容の記入についても全国健康保険協会のHPを参考に記入しておりますので、ぜひ併せて参考にしてください。
《参考》
全国健康保険協会HP
傷病手当金支給申請書-全国健康保険協会HP
傷病手当金支給申請書(記入例)-全国健康保険協会HP

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