はじめての傷病手当金

傷病手当金の制度から申請方法まで詳しく解説します

傷病手当金支給申請書の記入方法【被保険者が記入するところ】

      2015/10/18

傷病手当金支給申請書の記入方法(被保険者が記入するところ)

傷病手当金の支給を受けるためには「傷病手当金支給申請書」を保険者に提出する必要があります。
傷病手当金支給申請書はゆっくり落ち着いて記入すれば決して難しいものではありませんが、記入するためにはいくつかのポイントがありますので説明していきます。
なお、説明には画像を用いて説明しますが全国健康保険協会の申請用紙を例に説明しています。

※傷病手当金支給申請書は平成26年7月から新しい申請書に変わりました。
新しい申請書の記入方法はこちらをご覧ください。
《参考》
【平成26年7月新様式】傷病手当金支給申請書の記入方法!(被保険者が記入するところ)

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被保険者の記号・番号から住所まで

傷病手当金の申請方法1

回数について

回数は初めて傷病手当金の申請書を提出するときには「第1回」になります。以降申請回数を記入します。

ア、被保険者証の記号・番号

全国健康保険協会のページを確認するとわかりやすいと思います。
《参考》
健康保険証(被保険者証)の交付-全国健康保険協会

「ア、被保険者証の記号・番号」の欄には傷病手当金の申請をする方の記号と番号を記入します。被保険者証を見て氏名のすぐ上にあるのが記号と番号です。下の方に四角枠で囲われた保険者番号がありますが、これは被保険者の番号ではありませんので記入しないように注意してください。

イ、被保険者の生年月日

被保険者の生年月日を記入します。

ウ、被保険者(申請者)の氏名と印

被保険者の氏名を記入して被保険者の印鑑を押印します。
なお印鑑については被保険者が自筆で記入した場合には省略できることになっています。

エ、被保険者の資格を取得した年月日

これもアと同様に被保険者証を見て確認します。
被保険者証のちょうど真ん中に資格取得年月日が記入されているはずですので、そのまま記入します。

オ、あなたの仕事の具体的な内容

単に「事務員」等と記入するのではなく、作業内容がわかるように「経理担当事務員」などと記入します。

カ、被保険者(申請者)の住所

被保険者の住所を記入します。

「キ、傷病名」から「サ、療養のため休んだ期間(申請期間)」まで

傷病手当金の申請方法2

「キ、傷病名」「ク、初診日」

「療養担当者が意見を記入するところ」の項目で医師が証明した傷病名を記入します。

ケ、発病時の状況を詳しく

病気の場合についてはこの欄に発病時の状況を記入します。
病気ではなくケガによる申請については次のページの「負傷原因記入欄」にケガの状況について記入することになります。

傷病手当金支給申請書の記入方法(被保険者が記入するところ)

コ、第三者行為によるものですか

相手方がいる事故かどうか回答します。
交通事故や他人の犬に噛まれたり、相手方がいる場合のケガについては加害者から治療代金を受け取っている場合もあります。
そういった点について確認するために第三者行為によるケガである場合には「第三者行為による傷病届」の添付が必要になります。

サ、療養のため休んだ期間(申請期間)

今回の傷病手当金支給申請書を提出するにあたり申請する期間を記入します。
傷病手当金は既に経過している期間について申請するものになりますので、将来の期間を記入することはできません。
たとえ診断書で「今後1か月の入院治療を要する」と記入されているとしても将来分について申請することはできないのです。
詳しくはこちらを参考にしてください。

この項目でもう一点注意しなければならない点があります。
それは医師が労務不能と証明している期間の範囲内でなければならないという点です。

傷病手当金支給申請書の記入方法(被保険者が記入するところ)
この「ホ、労務不能と認めた期間」の範囲内で申請しなければなりません。
もし範囲外の期間について申請した場合については不支給(支払われない)になったり、支給可否の決定に時間がかかったりすることがあります。
間違えやすい部分なので注意が必要です。

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「シ、報酬の有無」から「ナ、介護保険法のサービスを受けたとき」

傷病手当金支給申請書の記入方法(被保険者が記入するところ)

シ、ス、報酬の有無の確認

傷病手当金は会社から給料をもらっている場合については支給額が減額されます。
その会社からの給料について申し立てる欄がシとスの欄になります。もし会社を休んでいる期間について会社から給料をもらっているのであれば期間と金額について記入します。
休んでいる期間に一切もらっていないのであれば「受けない」にチェックをします。

セ、ソ、タ、障害厚生年金の有無の確認

障害厚生年金の受給の有無についてチェックをつけます。
障害厚生年金を受給していなければ「いいえ」にチェックをし、ソの項目は記入する必要はありませんが、もし受けていたり請求中である場合にはチェックをつけてソの項目に病名を記入しなければなりません。
もし障害厚生年金と傷病手当金が同一の病気であれば傷病手当金が不支給(支給されない)になったり減額されたりします。
障害厚生年金を受給している場合にはタの項目にも記入しなければなりません。
《参考》
傷病手当金と年金の調整について

チ、ツ、老齢年金の有無の確認

この項目は退職後の傷病手当金の申請をする方が記入する項目になります。
在職中で健康保険に加入中の方が老齢年金を受給しているとしてもチェックの必要はありません。
退職後の傷病手当金を申請する場合に老齢年金を受給しているかどうかでチェックをつけ、受給しているのであれば基礎年金番号、年金コード、支給開始年月日、支給金額を記入します。
《参考》
傷病手当金の支給額が調整される場合はどんな時か【退職後の場合】

テ、ト、労災の休業補償給付の受給の有無の確認

傷病手当金の申請を行う期間において、業務上のケガにより休業補償給付を受けている可能性があります。その受給の有無にチェックをつけ、受給している場合には受けている労働基準監督署の名称を記入します。
《参考》
労災保険を受給中の従業員が業務外の傷病でも労務不能になった場合には傷病手当金も受けられるか?

ナ、介護保険法のサービスを受けたとき

介護保険の給付を受けている場合には記入します。

振込希望口座について

傷病手当金支給申請書の記入方法(被保険者が記入するところ)

振込口座には被保険者の口座を記入します。もし被保険者以外の口座に振り込みを希望する場合には、下の「受取代理人の欄」を使用し、被保険者から代理人に受取を委任する必要があります。

まとめ
このページでは傷病手当金支給申請書の中の被保険者が記入する欄について説明しました。
冒頭でも書きましたが、実際に記入してみるとそれほど記入する項目も多くないので簡単に記入できると思います。
もし傷病手当金の申請をする必要があるう場合には、参考にして記入してみてください。
※このページの画像は全国健康保険協会で作成している傷病手当支給申請書を使用しています。
また内容の記入についても全国健康保険協会のHPを参考に記入しておりますので、ぜひ併せて参考にしてください。
《参考》
全国健康保険協会HP
傷病手当金支給申請書-全国健康保険協会HP
傷病手当金支給申請書(記入例)-全国健康保険協会HP

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 - 傷病手当金の申請 ,

皆様からのご質問と回答

  1. 高野慶子 より:

    眼科で申請しますが記入覧の所に負傷日時.場所覧の記入はどうしたら良いですか

  2. naka より:

    高野様

    「負傷原因記入欄」の負傷日時・場所等についての記入についてでしょうか?
    ここに記入しなければならないのは怪我により負傷し、傷病手当金の申請をする場合に記入する項目です。
    ですからほとんどの場合には負傷日時や場所はわかるとは思いますが、もし何らか事情があり怪我をした日時や場所がわからないのであれば「不詳」と記入し、わからない原因を「負傷した時の状況」に記入すれば良いと思います。
    もしも怪我などの外傷ではないのであれば、この「負傷原因記入欄」自体の記入は必要ありません。

    この回答で不十分な場合や他にご質問があれば、またコメントしてください。

  3. 山崎 のぞみ より:

    お世話になります。入院後、1月目、2月目は会社で申請をしていただけました。退院後、自宅療養しておりますが、その後の手続きをしばらく会社が忙しく手続きしていただけることができないのですが、個人で医師の診断部分と、職場記載の部分の記載をお願いし、自分で提出してもよろしいのでしょうか?
    会社側からしか申請手続きはできないのでょうか?
    お手数をおかけしますが、お教えいただけるとありがたいです。
    ちらみに、今月末で職場を退職することになっております。

    • naka より:

      山崎様
      保険者(健康保険を運営する会社)によって多少違いがあると思いますが、全国健康保険協会の場合には自分で提出することも可能です。
      ただしその場合であっても、事業主が証明するところの事業主証明印は必要です。
      事業主証明印を押してもらうことが可能であれば個人でも手続きは可能ですよ。

      まずは健康保険証を確認してみてください。健康保険組合であれば個人での手続きができない場合もありますので注意してください。

  4. 王秀梅 より:

    ・退職後の申請について
    退職後は在籍していた会社の証明無しで直接保険組合に申請書を提出するのでしょうか?

    • naka より:

      王 様
      退職後の傷病手当金については「事業主の証明するところ」に証明をもらう必要がないため、全国健康保険協会(協会けんぽ)の場合には退職前に在籍していた会社を通して申請をする必要はありません。直接全国健康保険協会(協会けんぽ)に提出することができます。

      しかし健康保険組合の場合には会社の総務課が窓口になっている場合がありますので、直接送らないでほしいといわれることがあります。健康保険組合によって対応が変わる部分ですので、直接提出したいのであれば退職前に在籍していた会社に聞いてからの方がよいでしょう。

  5. 田中 より:

    こんにちは。
    いくつか質問させていただきます。

    ク、初診日
    複数の病院にかかった場合、それぞれの初診日を記入すれば良いのでしょうか。

    サ、療養のため休んだ期間
    この期間に有給休暇を取ったり、出社した場合はどう記入すれば良いのでしょうか。
    例えば、6月1日(有休)、2日~3日(欠勤)、4日~5日(出勤)、6日~14日(欠勤)の場合、6月1日~6月14日の14日間となるのでしょうか。もしくは、有休と出勤を除いた11日間となるのでしょうか。その場合は何日~何日と記入すべきでしょうか。
    また、会社自体が土日休みの場合、申請期間には含まれるのでしょうか。

    シ、これは有給休暇のことを言っているのでしょうか。

    ノ、負傷原因記入欄
    病気の場合は記入しないで良いのでしょうか。

    以上です。
    よろしくお願いいたします。

    • naka より:

      田中様

      こんばんわ。ご質問にお答えいたします。

      ク、初診日
      複数の病院にかかった場合、それぞれの初診日を記入すれば良いのでしょうか。
      →保険者が審査をする際に一番最初の病院での初診日で判断することになると思いますが、ご自身で記入する場合にはそれぞれの病院での初診日で大丈夫です。

      サ、療養のため休んだ期間
      この期間に有給休暇を取ったり、出社した場合はどう記入すれば良いのでしょうか。
      例えば、6月1日(有休)、2日~3日(欠勤)、4日~5日(出勤)、6日~14日(欠勤)の場合、6月1日~6月14日の14日間となるのでしょうか。もしくは、有休と出勤を除いた11日間となるのでしょうか。その場合は何日~何日と記入すべきでしょうか。
      また、会社自体が土日休みの場合、申請期間には含まれるのでしょうか。
      →この例の場合には6月1日から6月14日とするのがよろしいと思います。6月4日と5日につきましては出勤しているため不支給となりますが、6日から14日分の給付が受けられると思います。
      また会社自体が出勤を予定していない休みの日であっても給料が出ていないのであれば傷病手当金の対象になります。

      シ、これは有給休暇のことを言っているのでしょうか。
      →有給休暇についても言っているのですが、それ以外の一か月単位で支給される手当についても言っています。
      例えば基本給について欠勤した日の給料が差し引かれていたとしても、通勤手当については欠勤分を差し引かず全額支給されていたり、住宅手当については欠勤分を差し引かずに全額支給されているということがあります。
      その場合には「受けた」に印をつけてスの欄で期間と金額を記入します。
      例えば末締めの会社で通勤手当が1万円支給されている場合には「平成○年6月1日から平成○年6月30日 10,000円」と記入します。

      ノ、負傷原因記入欄
      病気の場合は記入しないで良いのでしょうか。
      →けがではない場合には記入は不要です。

      以上になります。
      また不明な点があればご質問ください。

  6. 水平 恵利子 より:

    会社の給料は15日〆の25日払で、例えば、7月の給料は6/16から7/15分の給料が7/25に支払われますが、病気の為6/16から7/3分の給料は有休分が支払われました。申請は7/4から7/31までの医者の証明書があります。そうなると給料に関係なく、7/4から7/31分の傷病手当がもらえるんでしょうか?

    • naka より:

      水平様

      回答致します。

      【質問】
      会社の給料は15日〆の25日払で、例えば、7月の給料は6/16から7/15分の給料が7/25に支払われますが、病気の為6/16から7/3分の給料は有休分が支払われました。申請は7/4から7/31までの医者の証明書があります。そうなると給料に関係なく、7/4から7/31分の傷病手当がもらえるんでしょうか?

      【回答】
      7/16から7/31についても給料をもらっていないということであれば7/4から7/31までもらえます。
      6/16から7/3の有給期間に満額の給料をもらっていても7/4以降の受給には関係ありません。

  7. より:

    2回目の傷病手当申請書の記入の仕方の相談をさせて頂きます。
    2回目の申請時は退職しており、被保険者番号や保険者資格取得日は、現在取得している国民保険者の方を記入してもいいのでしょうか?

    • naka より:

      滝様

      退職後に傷病手当金の申請をする場合でも、資格取得日は在職中の健康保険の資格取得日を記入します。

      退職するときには健康保険証を返却することになりますが、できれば番号を控えておくか健康保険証のコピーを取っておくほうが傷病手当金の申請をしやすいと思います。

  8. より:

    ス、報酬の有無の確認 について質問です。

    給与の締日が20日なのですが、締日をまたいで欠勤した場合、
    報酬を受けた期間と支給額は合算すればよいのでしょうか?

    例えば9月18日から11月11日まで休んだ場合は、
    以下のように記入すれば問題ありませんか?

    報酬を受けた期間:8月21〜11月20日
    報酬額:3ヶ月(9、10、11月)の給与の合計

    • naka より:

      shimoo様

      退職後にも傷病手当金をもらうためには
      1、健康保険の加入期間が継続して1年以上あること
      2、退職時において傷病手当金をもらっていること
      が条件になります。

      2の条件については特に退職日当日に欠勤していることが重要です。
      つい最終日に残務整理のために出勤してしまい、退職後の傷病手当金をもらえなくなるということもありますので注意してください。

  9. Ayu より:

    腰を痛めて、会社を辞めました。後日、会社から、傷病手当て申請書が、とどいたのですが、保険証は、今、旦那の会社に頼み申請中です。すぐに、傷病手当て申請書提出できないので、届いてから、会社に、提出しても、大丈夫ですか?

    • syoubyouteate より:

      Ayu様

      回答致します。

      傷病手当金の申請はAyu様が在職中に持っていた健康保険で申請しますので、旦那様の健康保険証とは関係ありません。
      傷病手当金支給申請書に記入する記号と番号も在職中のもので大丈夫です。

      もちろん旦那様の会社から健康保険証が届いてから、申請しても問題はありません。

  10. ふーたん より:

    第2回目の傷病手当金請求書の記入の仕方で質問です。
    第1回目の発病又は負傷の年月日は平成27年9月5日、10月7日までの給付金は頂いております。
    そして8日に1度出勤したのですが再発し、9日から再度休職しております。この場合、2回目を申請する際の発病又は負傷の年月日ですが、1回目と同様9月5日と記入したら良いのか、再発した10月8日と記入したら良いのか、どちらになりますでしょうか?

    • syoubyouteate より:

      ふーたん様

      回答します。

      ご質問の内容であれば第1回目の申請と同じ病気で継続しているものと考えられるため、第1回目の発病年月日と同様の9月5日でよろしいと思います。

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