傷病手当金支給申請書は記入しなければならない項目が多くあるため、初めて記入する方には難しく感じることと思います。
申請書を提出しても、記入漏れや記入誤りがあると返戻されたり、審査に時間がかかったりすることもあります。
傷病手当金は生活費に充てられる大事な給付金ですので、できるだけ入金までに時間がかからないようにしたいですよね。

一見難しそうに見える傷病手当金支給申請書ですが、ひとつずつ順を追って記入していけばそれほど難しくありません。
スムーズに記入できるように、できるだけわかりやすく説明していきます。

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被保険者の記号・番号から住所まで

被保険者の記号・番号

被保険者の記号・番号は健康保険証を確認すると書かれています。

健康保険証
《参考》全国健康保険協会HPより

記号は7桁または8桁になっているかと思います。8桁であれば枠にぴったりかと思いますが、7桁の場合には1枠あまります。その場合には左詰めで記入します。

注意誤って下の四角枠に囲まれた「保険者番号」を書いてしまう方もいますが、上の「記号」「番号」を書きますので注意してください。

生年月日

被保険者の生年月日を記入します。

氏名・印

氏名を記入し、印鑑を押印します。
押印は被保険者(申請者)がご自分で氏名を記入した場合については省略が可能です。
氏名にはフリガナも書きましょう。

住所

被保険者(申請者)の住所を記入します。
傷病手当金の支給が決まりましたら、この住所宛に支給決定通知書が届きます。

振込先指定口座・受取代理人の欄

振込先指定口座には、傷病手当金の振込希望口座を記入します。
基本的には被保険者の口座を記入することになりますが、もし被保険者以外の誰かの口座に振り込んでほしい場合には「受取代理人の欄」に記入・押印することで代理人への振り込みも可能になります。

注意たとえ夫や妻の口座に振込を希望する場合であっても、受取代理人の欄への記入は必要です。

申請内容

被保険者氏名

被保険者の氏名を記入します。

1 傷病名、2 初診日

担当医師が記入した「療養担当者が意見を記入するところ」を見て、傷病名や初診日を記入します。
もしも転院している場合には、転院前の初診日を記入します。

3 該当の傷病は病気(疾病)ですか、ケガ(負傷)ですか。

1か2を記入し、病気の場合には発病時の状況を記入します。
もしもケガの場合にはより詳細に記入しなければなりませんので、負傷原因届を提出しなければなりません。


全国健康保険協会HPより

4 療養のため休んだ期間(申請期間)

申請する期間を記入することになりますが、いくつか注意しなければならないことがあります。

1、申請期間は医師が労務不能と判断した期間の範囲内であること
医師が労務不能と判断している期間を超えて申請することはできません。(下の「労務不能と認めた期間」を参照)
医師から証明をもらう際には、傷病手当金の申請したい期間を医師に伝えてから証明をもらうようにしましょう。

2、提出日以前の期間の申請であること
医師から診断書が出ていて病気欠勤をしなければならないことがわかっていたとしても、傷病手当金は将来の期間の申請をすることはできません。
ですから申請したい期間を経過した分について申請期間に記入しましょう。

5 あなたの仕事の内容(具体的に)

傷病手当金は病気により仕事を欠勤し、治療に専念しなければならない場合に支給されます。
ですからどのような仕事をしているのかは、審査を行う上で大切な項目です。
どのような仕事内容なのかわかるように、具体的に記入しましょう。

注意傷病手当金の審査を行う上で仕事内容が不明な場合には、保険者から会社や被保険者に連絡がくることがあります。
空欄にせず、仕事内容がわかるように具体的に記入しましょう。

確認事項

1 上記の療養のため休んだ期間(申請期間)に報酬を受けましたか。または今後受けられますか。

傷病手当金は申請期間中に会社から給料が一部でも支給されている場合には支給額が減額されたり、会社からの給料の額によっては不支給になることがあります。
事業主が証明するところでも給料の支払い状況について確認項目がありますが、被保険者の記入欄でも記入しなければなりません。

2 「障害厚生年金」または「障害手当金」を受給していますか。受給している場合、どちらを受給していますか。

傷病手当金は障害厚生年金や障害手当金を受給している期間と重複した場合については支給額が減額されたり、金額によっては不支給になることがあります。
もしも障害厚生年金や障害手当金を受給していたり、請求中の場合にはこの項目に記入しましょう。

3 老齢または退職を事由とする公的年金を受給していますか。

この項目は退職後の傷病手当金の申請を行う場合に限り記入が必要です。
老齢年金をもらいながら健康保険に加入して働いている方については、記入しなくても結構です。

老齢や退職を事由とする年金と傷病手当金の支給期間が重複する場合については傷病手当金の支給金額が減額されたり、金額によっては不支給になる場合があります。
もしも退職後の傷病手当金の申請をする場合で、老齢や退職を事由とする年金を受給している場合については、この項目に記入しましょう。

4 労災保険から休業補償給付を受けていますか。(又は、過去に受けたことがありますか。)

傷病手当金の申請を行う期間において、業務上のケガにより休業補償給付を受けている場合には、「1.はい」に該当します。受給してはいないが請求中である場合には、「2.請求中」に該当します。それぞれ番号で回答し、「1.はい」または「2.請求中」と回答した場合には、受けている(請求中の)労働基準監督署の名称を記入します。

まとめ傷病手当金支給申請書は記入項目が多いため、一見難しく感じると思います。
しかし、順を追ってみていくと、それほど難しい内容ではないことがお分かりいただけたと思います。
もしもこのページを見ても書き方がわからないような場合には、全国健康保険協会等の保険者に電話で確認してみると良いでしょう。

傷病手当金支給申請書のダウンロード

全国健康保険協会の傷病手当金支給申請書はこちらからダウンロードできます。


全国健康保険協会HPより